Ⅴ. 신청서 양식

장애인환자와의 동행사업 신청서

기관명
주 소
대표자명		직원 수
대표번호		팩 스

담당자					소속팀
담당자 연락처					담당자 e-mail
동행 보호자
희망 날짜					참석 인원 (동행보호자 미포함)
연 번	성 명		주민등록번호	장애유형		장애정도 (경증/중증)		건강보험 /의료급여	접이식 휠체어 사용여부(○,X)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

* 추후 사업이 진행될 때 큰 변동이 없도록 작성해 주셔야 합니다.

* 신청 인원이 많은 경우 별지 작성하여 신청할 수 있습니다.

위와 같이 장애인환자와의 동행사업을 신청합니다.

2024년    월    일

신청기관 :                            (직인)